■ 頭痛問診票 ■

○お名前（匿名希望はイニシャルのみでよい）：

●E-mailアドレス（このアドレスに回答しますのでくれぐれも正確にお願いします）：
★せっかくの回答が返信不能になる例が多々あります。

○相談の日時：（記入例　2002/12/15）

○郵便番号：
○住所（神奈川県小田原市　程度でよい）：

●希望事項 （全国の病医院を把握できる立場にありませんので、施設への紹介は原則として応じかねます）
頭痛診断 頭痛の治療・対策 セカンドオピニオン そのほか頭痛の質問
△補足：

●性別： 男性 女性 　　　　 ●年齢：歳

○職業（診断の参考になりますので、差し支えない範囲で詳しく）：

●頭痛は何歳ころから始まりましたか:歳ころから
○最近になって始まった頭痛の場合、約何日前から始まったか書いてください：
○いままで頭痛発作はのべ５回以上ありましたか あった ない・不明

●痛みの周期はつぎのどれにあたりますか:
ほぼ毎日 週に数回 月に数回 年に数回、数ヵ月に集中して毎日起こる（毎年繰り返す）
△補足：

●１回の頭痛はどのくらい続きますか：
瞬間（数分以内） ３時間以内 ４時間以上 １日 ３日以内 １週間 四六時中
△補足：

○頭痛の起こりやすい時間帯や曜日・季節がありますか:
○頭痛で目が覚めることがありますか: よくある あまりない

●頭痛の起こり方はどのようですか:
突然（１分以内） 比較的急に（30分以内） いつとは知れず　

●頭痛の側はどちらですか:
いつも片側 片側から始まり全体へ はじめから両側 真中 なんともいえない

●おもにどこが痛みますか:
こめかみ 後頭部 前頭部 目のあたり てっぺん ハチマキ様 首筋 全体
△補足：

●どんな痛みですか:
脈と一致してずきんずきん 圧迫あるいは締めつけるような痛み 瞬間的（キリッ、ズキ） 突き刺す・えぐられる
△補足：

●頭痛の強さはどの程度ですか。
考えらうれる最高の痛みを仮に10として：
ヒント　 下図(頭痛の強さが３の例を示します)を参考にしてください。
おおまかな目安は、1- 3は [弱]たいしたことはない、4-6は[中]なんとかがまんできる、
7-10[強]はとてもがまんできない、生活に支障がある、寝込む頭痛です。

平均して:

○１ヵ月に強い頭痛は 　　 日

○１ヵ月に中くらいの頭痛は　　 日

○１ヵ月に弱い頭痛は 　　 日

●動くと痛みは: 下記から選んでください　 痛みがひどくなるのでじっとしていたい 楽になる 変わらない 痛くてじっとしていられない・のた打ち回る

●予兆（頭痛信号）はありますか、あるとすればどのような症状ですか：

 ヒント：頭痛の予兆としては、あくび、けだるい、考えがまとまらない、情緒不安定、イライラ、肩こり、
空腹、甘味が欲しい、むくみなどの症状があります。

●前兆（頭痛の20〜30分前に起こる前触れ、たとえばギザギザした光が見える）はありますか。 なし ときにある いつもある
ヒント：前兆とは下記のようなギザギザが現れ広がる現象です。人によっては花火のような光が見えることがあります。

●頭痛に伴ってあらわれる症状はありますか：（該当する項目にチェックをいれてください）
はきけ 嘔吐 下痢 音がうるさい 光がまぶしい 肩こり

○ふだんからある症状についてうかがいます。ヒントを参考に下記に記入してください：

;ヒント: 不眠、肩こり、めまい、憂うつ感、だるい、微熱、眼の疲れ・かすみ、低血圧、高血圧、
口や手のしびれ、 いびき、歯ぎしり、開口時にカクッと音がする、口が開けにくい、など

●頭痛の原因あるいは誘引と思われるものがあれぱヒントを参考に記入してください：

ヒント: 入浴、飲酒、いきみ、咳、起立、運動、前屈、 ホッとしたとき（忙しさからの開放）、
人ごみ、強い日ざし、臭い、寝すぎ、寝不足、空腹、 生理、更年期、ピル、
精神的ストレス、悩み、不安、過労・疲労、 天候、
目の酷使、パソコン作業、長時間の同一姿勢、枕、
特定の食べ物飲み物、コーヒーの飲み過ぎ、頭痛薬の飲みすぎ、特定の薬（品名も書いてください）

○なにをすると頭痛は良くなりますか（たとえば、マッサージ、入浴、飲酒、睡眠など）：

○いつも使っている頭痛のお薬と服用頻度について書いてください：

○そのおくすりの効果はどうですか 効く あまり効かない 効かない 効かなくなってきた まちまち

○差し支えなければ、頭痛のために通っている病医院を書いてください(秘密は厳守します)。：

　　 （ダブルクリックしないでください）