参加申込書       送付先FAX 0463−31−2053
                         Eメールに添付でも可です。
氏名
生年月日 19   年    月    日
登録No             
所属(学校、勤務先、チーム)
現住所  〒                                  

参加申し込みされる大会、種目に○を付け、参加資格を記入してください。
申し込み後参加確定した後に1大会あたり3000円の賛助金を振り込んでください。
理由なき欠場、ライセンス不所持はペナルティーの対象となります。

第12回全日本自転車競技選手権大会トラックレース10/17・18 (締め切り日9/24必着)
参加種目 KM SP IP PR SH KE TP TS MA  FTT FSP FIP FPR
申し込み資格獲得大会名(                     )