全日本トラック参加申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送付先FAX　０４６３−３１−２０５３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Eメールに添付でも可です。

氏名

生年月日　19　　　年　　　　月　　　　日

登録No　　　　　　　　　　　　　

所属（学校、勤務先、チーム）


現住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　




参加申し込みされる大会、種目に○を付け、参加資格を記入してください。
申し込み後参加確定した後に1大会あたり3000円の賛助金を振り込んでください。
理由なき欠場、ライセンス不所持はペナルティーの対象となります。



第13回全日本自転車競技選手権大会トラックレース10/16,17　(締め切り日９/１４必着)

参加種目　KM　SP　IP　PR　SH　KE　TP　TS　MA　　FTT　FSP　FIP　FPR

　　申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）