マリンネット湘南

［ヒューマンファクターズ］

人間学的に事故防止を考えると次のとおりとなります。

　いわゆる総合的な人間学的にいうと、どんなに努力してもヒューマン・エラーを零にすることは
できない。

できることは、エラーを起こしにくくすること、エラーを起こしても重大な結果に至りにくくすること
等のエラー・コントロールである。ヒューマン・エラーを根絶することはできないが、エラーによる
安全性への影響を十分小さくするエラーコントロールは可能である、と言われております。

事故原因は１００％フューマン・ファクターズに関連しており、

ここで重要なのは、「誰が悪いか」ではなく、「誰が事故を防ぐことができるの

か」の再発防止の観点から考えることです。

エラーコントロールするためには、人間を取り巻く４つの要素、仕組み、器材、環境、人間との
関係を改善していくことが必要であります。

例えば、器材の点検をする場所が暗い所であったならば、そこに電気を取り付ける。講習の不
足を感じるのであれば、マニアルを見直す。波が高ければやめる、又は波を低くする。（これは
できないか！）理解できなければ確認する。今直ぐにでも改善できることも、数多くあると思い
ます。

事故防止の思考方向は、事故発生→何が起こったのか→誰がしたのか→処置→一件落着で
はなく、

何故起こったのか→どうすればよいか→対策はなにか、そしてそれをフィードバックすることが
重要となります。

ヒューマンファクター上の問題点は、コミニケーションの欠如、人材不足、独り善がり、外圧、知
識の不足、独断、注意散漫、ストレス、チームワークの欠如、自覚不足疲労、集団行動上の問
題等色々あげることができるが、まず、嘘のない本当の意味でのコミニケーションが重要だと
思う。ある意味で自分を護るために嘘をついたり、正直に話せない環境があってはいけないも
のとなります。

航空機に世界では、ＭＲＭ（Maintenance　Resource　Management）と言う考え方 があり、ＭＲ
Ｍは、単に訓練プログラムや組織管理技術の手法や、安全を達成する訓練のやり方といった
単純な考え方ではなく、また、訓練プログラムや、チームワーク、スキルよりもっと深いもので、
組織の風土を変えて人間の内面に安全が全てに優先するという考えを植え付けるもので、オ
ープンで嘘のないコミニケーションを通じて人間のエラーや問題を取り扱う、というものでありま
す。また、船の世界でもＢＲＭという航空機と同じような考え方が進んでおります。