赤い枠で囲まれた部分は必須項目です。

①　氏名、フリガナ、生年月日を記入してください。
　　血液型はわかる方のみ記入してください。

②　住所と電話番号を記入してください。

③　緊急連絡先１は必ず記入してください。
　　お風呂をご利用の方は緊急連絡先２も記入してください。

④　同居人数は本人を含めた人数を記入してください。

写真は申請書には貼らないでください。

必要事項を記入の上、公的身分証明書（運転免許証・各種保険証・
マイナンバーカードなど）と共に１Ｆ受付に提出してください。

福寿カードの発行には２～３日かかります。控えをお渡ししますので、後日１Ｆ受付までお越しください。

福寿カード申請書は下記のPDFファイルを開いて印刷できます。
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福寿カード申請書(PDF）

申請書等は、A4サイズ白紙の用紙に黒字のインクで印刷してください。
感熱紙は不可です。
印字不良、サイズ違いなどの場合は再記入していただくことがありますのでご了承ください。