参加申込書　　　　　　　送付先FAX　０４６３−３１−２０５３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Eメールに添付でも可です。

氏名
生年月日　19　　　年　　　　月　　　　日
登録No　　　　　　　　　　　　　
所属（学校、勤務先、チーム）
現住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加申し込みされる大会、種目に○を付け、参加資格を記入してください。
申し込み後参加確定した後に1大会あたり3000円の賛助金を振り込んでください。
理由なき欠場、ライセンス不所持はペナルティーの対象となります。

第78回全日本アマチュア自転車競技選手権大会トラックレース6/6・7
　(締め切り日５/１０必着)
参加種目　KM　SP　IP　PR　SH　KE　TP　TS　　　FTT　FSP　FIP　FPR
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

2009年JOCジュニアオリンピックカップ自転車競技大会6/6・7　(締め切り日５/１０必着)
兼　2009年ジュニア世界選手権自転車競技大会代表候補選考会
参加種目　KM　SP　IP　PR　SH　KE　　　　FTT　FSP　FIP　FPR
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

2009年全日本選手権個人TTロードレース6/14　　　　　　　(締め切り日５/２３必着)
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

第78回全日本アマチュア自転車競技選手権ロードレース6/27　(締め切り日５/３０必着)
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

第14回ジュニア全日本選手権ロードレース6/27　　　　　　　(締め切り日５/３０必着)
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

第12回全日本自転車競技選手権大会ロードレース6/28　　　　　(締め切り日５/３０必着)
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

第12回全日本自転車競技選手権大会トラックレース10/17・18　(締め切り日　　　必着)
参加種目　KM　SP　IP　PR　SH　KE　TP　TS　MA　　FTT　FSP　FIP　FPR
申し込み資格獲得大会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）