全日本選手権大会参加申込書       Eメールに添付または
                               送付先FAX 0463−31−2053

氏名
生年月日(西暦)       年    月    日
登録No(下7桁)        所属(学校、勤務先、チーム)
現住所 〒                                  

連絡先 携帯            メール

参加申し込みされる大会、種目に ○ を付け、参加資格を記入してください。
申し込み後参加確定した後に大会で規定された参加料を振り込んでください。
理由なき欠場、ライセンス不所持はペナルティーの対象となります。


第82回全日本自転車競技選手権大会トラックレース
兼 2013年全日本パラサイクリング選手権大会  7/27,28 (締め切り日6月29日必着)
参加種目 KM SP IP PR SH KE TP TS   FTT FSP FIP FPR
申し込み資格獲得大会名と記録(                        )


2013年JOCジュニアオリンピックカップ自転車競技大会
兼 2013年ジュニア世界選手権自転車競技大会代表候補選考会 8/17,18
                            (締め切り日    必着)
参加種目 KM SP IP PR SH KE    FTT FSP FIP FPR
申し込み資格獲得大会名と記録(                        )


第19回全日本シクロクロス選手権大会  12/8      (締め切り日    必着)